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EVALUACION
PREOPERATORIA
APLICACION DE UN
MODELO DE EVALUACION PREOPERATORIA EN PACIENTES OPERADOS DE
CIRUGIA ABDOMINAL ELECTIVA
CESAR GNOCCHI1, JORGE
RISSO1, MARINA KHOURY1, ANDRES TORN1, MARIA NOEL1, NATALIO
BAREDES1, CESAR MARISCAL1, GUILLERMO ROSENBAUM1, MARCELO NALLAR2,
LUIS SAROTTO2, PEDRO FERRAINA2
1 5ta Cátedra de
Medicina Interna, Departamento de Medicina; 2 División
Gastroenterología, Departamento de Cirugía, Hospital de
Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires
Key words: preoperative evaluation, ASA1 patients,
anesthetic risk
Resumen
Utilizando
un modelo de evaluación preoperatoria basado en la historia
clínica nos propusimos: deter- minar las características
clínicas de pacientes programados para cirugía abdominal
electiva, estimar la prevalencia de enfermedades asintomáticas en
pacientes ASA 1, describir la frecuencia de diagnósticos que
motivaron suspender la cirugía en el preoperatorio, establecer
las complicaciones perioperatorias según la categoría de riesgo
y conocer las operaciones suspendidas en la internación por
razones médicas. De 777 pacientes con diagnóstico quirúrgico y
cirugía propuesta que concurrieron al programa, 507 completaron
la evaluación preoperatoria. Fueron 214 pacientes categoría
ASA1, 259 ASA2 y 34 ASA3. El 57.79% de los pacientes tenía por lo
menos una enfermedad conocida o diagnosticada por la historia
clínica. En pacientes ASA1 se solicitaron exámenes
complementarios de acuerdo a la edad. En pacientes ASA2 y ASA3 los
exámenes fueron pedidos en forma seleccionada de acuerdo a un
protocolo previamente diseñado. Se suspendieron 27 operaciones:
21 pacientes fueron considerados de alto riesgo quirúrgico, 2
tenían infecciones activas no conocidas y 4 pacientes ASA1
presentaban anemia severa asintomática. Se internaron para
operarse 328 pacientes y en 5 el médico anestesiólogo canceló
la operación en el quirófano. Las causas fueron
descompensaciones agudas de patologías conocidas. No hubo
complicaciones intra ni postoperatorias por desconocimiento de
enfermedades. Ningún paciente falleció de complicación
cardiopulmonar o metabólica. En los pacientes clasificados como
ASA1 no existieron complicaciones en relación con este tipo de
evaluación. Este modelo permitió: a) conocer el estado clínico
de los pacientes, b) suspender operaciones en pacientes de alto
riesgo y posiblemente disminuir en consecuencia la
morbimortalidad, las internaciones innecesarias y los costos, c)
cancelar muy pocas intervenciones por razones médicas en
pacientes ya internados.
Abstract
Application
of a preoperative evaluation model in patients undergoing elective
abdominal sur- gery. We used a preoperative evaluation model based
on the clinical history in order to determine the clinical
characteristics of the patients. We also estimated the prevalence
of asymptomatic disease in ASA1 patients and described the
frequency of diagnosis that motivated suspension of the surgery
during the preoperative time. Another purpose was to establish the
perioperative complications according to the risk index and to
detect the medical reasons for suspension of surgery during
hospitalization. A total of 777 patients having an indication of
surgery were evaluated in this program. Only 507 completed the
preoperative evaluation. Of these, 57.79%, had at least one known
disease or were diagnosed by their clinical history. Preoperative
tests were indicated according to age in ASA1 patients.
Complementary studies were indicated in relationship to the
history and physical examination in ASA2 and ASA3 patients. After
the evaluation, 27 surgeries were suspended: 21 were considered
high risk, 2 suffered unknown active infections, and 4 ASA1
patients had severe asymptomatic anemia. A total of 328 patients
were admitted for surgery. In 5 of these patients the
anesthesiologist stopped the procedure in the operating room. The
causes were acute decompensations of known pathologies. There were
no complications or deaths related to unknown diseases and no
patients died from cardiopulmonary or metabolic complications. In
ASA1 patients, there were no complications related to this
evaluation. This study allowed us to determine the clinical status
of the patients and in consequence high-risk surgeries were
canceled. In admitted patients a few surgeries were canceled for
clinical reasons. This program probably decreased patient
morbimortality, unnecessary hospitalization and costs.
Dirección postal: Dr. César A. Gnocchi, Departamento
de Medicina, Hospital de Clínicas José de San Martín, Av.
Córdoba 2351, 1120 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4797-6732
La evaluación preoperatoria (EP) tiene como objetivo principal
disminuir la morbi-mortalidad producida por las operaciones. El
médico determina a través de ella el estado clínico de los
pacientes. En aquellos que presentan afecciones, evalúa la
estabilidad o severidad de las mismas y establece el riesgo
quirúrgico.
La EP disminuye la ansiedad y el temor de los pacientes a la
operación y le permite al médico sugerir medidas para la
prevención de complicaciones perioperatorias.
Existen numerosos trabajos que demuestran que la historia clínica
orientada hacia la EP es el método con mayor valor predictivo
para conocer el estado psicofísico del paciente1-4. Es necesaria
para el diagnóstico de pacientes asintomáticos con examen
físico normal que tienen muy bajo riesgo de complicaciones
postoperatorias. Los análisis de laboratorio y otras prácticas
diagnósticas deben solicitarse de acuerdo a los hallazgos de la
historia. Se ha demostrado que el pedido de análisis de
«rutina» no tiene utilidad para la detección de enfermedades,
ni es costo-efectivo5-14.
Utilizando un modelo de EP basado en la historia clínica de
pacientes que iban a operarse de cirugía abdominal electiva nos
propusimos:
1) Describir las características clínicas preoperatorias de los
pacientes que completaron la evaluación del programa. 2) Estimar
la prevalencia de enfermedades diagnosticadas por exámenes
complementarios en pacientes asintomáticos con examen físico
normal. 3) Describir la frecuencia de diagnósticos clínicos que
motivaron suspender las cirugías. 4) Establecer la frecuencia de
complicaciones intra y postoperatorias de los pacientes según su
categoría de riesgo quirúrgico. 5) Conocer el número de
cirugías suspendidas por razones médicas en pacientes internados
con EP completa.
Se realizó un estudio descriptivo, utilizando las historias
clínicas del programa de evaluación preoperatoria del Hospital
de Clínicas José de San Martín.
Material y métodos
Población y muestra
Se incluyeron los pacientes derivados al consultorio de
evaluación preoperatoria por los médicos cirujanos integrantes
del programa pertenecientes al Departamento de Cirugía, División
Gastroenterología, del Hospital de Clínicas José de San
Martín, entre el 1 de septiembre de 1995 y el 30 de abril de
1998. Todos los pacientes tenían el diagnóstico quirúrgico y la
operación propuesta. La cirugía era abdominal y electiva. Las
operaciones pertenecían al grupo 2 (riesgo leve) y 3 (riesgo
moderado) de la clasificación del riesgo quirúrgico del Johns
Hopkins Risk Classification System (JHRCS)15.
Se excluyeron pacientes menores de 16 años. La muestra fue
consecutiva.
Descripción del programa de EP
El consultorio era atendido por médicos clínicos integrantes
del programa pertenecientes al Departamento de Medicina, 5ta
Cátedra de Medicina Interna, del Hospital de Clínicas José de
San Martín.
Examen clínico
En la primera entrevista se realizó interrogatorio y examen
físico completo. Se llenó una ficha con los datos personales,
diagnóstico preoperatorio, operación propuesta, enfermedades
previas conocidas y las descubiertas o sospechadas por el
interrogatorio y el examen físico (Tabla 1).
Se categorizó al paciente de acuerdo a la clasificación de la
American Society of Anesthesiologists (ASA)16, 17.
ASA1: paciente sin antecedentes de enfermedades previas,
asintomático, con examen físico normal, sin hábito tóxico
(tabaquismo, alcoholismo u otra adicción), con Indice de Masa
Corporal (IMC) menor de 35.
ASA2: paciente con una o más enfermedades conocidas o
descubiertas en la historia clínica con capacidad funcional
conservada o con algún antecedente de hábito tóxico.
ASA3: paciente con una o más enfermedades conocidas o
descubiertas en la historia clínica con incapacidad funcional.
ASA4: paciente con una o más enfermedades conocidas o
descubiertas en la historia clínica con incapacidad funcional que
pone en peligro su vida.
ASA5: pacientes moribundos con peligro de vida dentro de las 24
horas.
Exámenes complementarios
En los incluidos en la categoría ASA1 los exámenes
complementarios solicitados se determinaron de acuerdo a la edad
del paciente7, 9, 10, 13, 14, 18:
Menores de 40 años: hemograma y glucemia.
Entre 40 y 59 años: hemograma, glucemia y electrocardiograma
(ECG).
Mayores de 60 años: hemograma, glucemia, ECG, creatinina
plasmática y radiografía (Rx) de tórax.
En los pacientes incluidos en las categorías ASA2, 3, 4 y 5 se
solicitaron estudios de acuerdo a la afección conocida o
sospechada por el interrogatorio y el examen físico.
Conducta frente a patologías de alta prevalencia
Los estudios y las conductas a seguir para cada patología
estaban determinados previamente:
Hipertensión arterial: ECG, Rx de tórax, creatinina plasmática,
ionograma plasmático. Se indicaba, modificaba o mantenía el
tratamiento antihipertensivo. En caso de presión arterial
diastólica de 120 mmHg o mayor en el momento de la internación,
se suspendía la operación hasta lograr su control3.
Diabetes Mellitus: glucemia, ECG, creatinina plasmá- tica,
ionograma plasmático. En caso de glucemia mayor de 250 mg/dl en
el momento de la internación, se suspendía la operación hasta
conseguir su control3.
Enfermedades respiratorias: En pacientes portadores de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (incluyendo como tal bronquitis
crónica, asma bronquial, enfisema), en aquellos con alteraciones
pulmonares sospechadas por el interrogatorio y/o el examen
físico, en obesos (IMC mayor de 35) y en fumadores de más de 20
cigarrillos por día se realizó radiografía de tórax y examen
funcional respiratorio (EFR). Cuando este último estaba alterado
se solicitó determinación de gases en sangre. La operación se
suspendió cuando existía flujo espiratorio en un segundo (FEV1)
menor de 500 ml, acompañado de hipoxemia calculada para la edad
del paciente o hipercapnia (45 mmHg o mayor)19, 20.
Enfermedades cardiovasculares: Enfermedad arterial coronaria
(EAC). Se diagnosticó EAC cuando el paciente tenía antecedentes
de IAM, evidencia angiográfica de EAC, isquemia por ergometría o
cámara gamma y angina de pecho por el interrogatorio. Los
pacientes con enfermedad vascular periférica determinada por
claudicación intermitente y alteración de los pulsos
periféricos en miembros inferiores, se los incluyó como
portadores de EAC por la frecuente asociación de estas
patologías21. Pacientes con evaluación dificultosa por el
interrogatorio, o con limitación funcional por enfermedad
vascular periférica u ortopédica se les solicitó estudio de
perfusión con talio y dipiridamol.
Pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización
coronaria o de IAM de más de 6 meses de evolución,
asinto-máticos con buena capacidad funcional, o con angina de
pecho estable clase funcional I-II, se consideraron de bajo riesgo
y se indicó la cirugía sin estudios complementarios. Los
pacientes con angina de pecho inestable, estable con clase
funcional III-IV o IAM de menos de 6 meses de evolución se
consideraron de alto riesgo y se les suspendió la operación21,
26.
Insuficiencia cardíaca (IC). En pacientes que concurrieron al
consultorio con IC compensada se indicó la operación sin otros
estudios. En pacientes con IC descompensada se suspendió la
operación y se indicaron estudios (laboratorio, ECG, Rx de tórax
y ecocardiograma) y tratamiento. Si se obtenía la compensación
se indicaba la cirugía27, 28.
Enfermedad valvular cardíaca (EVC). A los pacientes con EVC
conocida o descubierta en la evaluación se les solicitó
ecocardiograma y ecodoppler. En enfermedades valvulares severas se
suspendió la intervención quirúrgica27.
Arritmias: Conocidas o detectadas en el examen físico se
solicitó ECG, ecocardiograma y se medicó si existía
indicación. En pacientes con arritmias ventriculares o
supraventriculares sintomáticas y presencia de enfermedad
cardíaca estructural y en los casos con trastornos de conducción
que requerían marcapaso se suspendió la operación27.
Enfermedades hepáticas: Hepatograma, proteinograma, tiempo de
protrombina, KPTT y recuento de plaquetas. Hepatopatías con Child
C (bilirrubina mayor de 3 mg/dl, albúmina menor de 3 g/dl,
ascitis, encefalopatía, mal estado nutricional) era criterio para
suspender la cirugía29, 30.
Enfermedades renales: Creatinina plasmática, ionograma
plasmático, calcemia, fosfatemia, tiempo de protrombina, KPTT,
recuento de plaquetas y tiempo de sangría. Los pacientes con
creatinina plasmática mayor de 4 mg/dl no se operaron.
Estudio de coagulación: Se solicitó tiempo de protrombina, KPTT
y recuento de plaquetas, cuando existían antecedentes personales
y/o familiares de hemorragia, coagulopatía conocida, pacientes
con tratamiento anticoagulante o con enfermedad hepática o renal
conocida o sospechada. También se estudiaron los pacientes con
hepatomegalia, esplenomegalia, adeno-patías o lesiones en piel
(púrpura, equimosis, hematomas). El resto se operó sin estudio
de coagulación31-36. En los casos en que existía indicación, el
criterio de suspensión de la operación y estudio por el
especialista era la alteración del tiempo de protrombina por
debajo del 60% y/o el KPTT prolongado.
Enfermedades endocrinas: Se solicitaron exámenes de laboratorio
de acuerdo a los antecedentes y en caso de sospecha clínica
durante la EP.
En la segunda entrevista se completó la ficha con los
resultados de los exámenes complementarios y se estableció el
ASA definitivo preoperatorio.
Cuando la EP detectaba infección aguda que requería tratamiento
o control, se suspendía la cirugía hasta la resolución del
cuadro.
Cuando se decidía el apto para la intervención, se entregaba al
paciente una ficha estructurada, confeccionada previamente, donde
figuraban la evaluación y las recomendaciones preventivas
sugeridas. El paciente la llevaba al cirujano y al anestesiólogo.
Modalidad de internación y seguimiento perioperatorio
Los pacientes se internaban el día de la cirugía. El
aneste-siólogo registraba si la operación se suspendía o no por
razones médicas y el motivo. Cuando la cirugía se realizaba, se
completaba una ficha semiestructurada con los siguientes datos del
período intraoperatorio: operación realizada, tipo de anestesia
y duración. Se consignaba si existieron complicaciones
neurológicas, respiratorias, metabólicas, hemorrágicas,
arrit-mias, hipertensión o hipotensión arterial, paro cardíaco
o fallecimiento (causas).
En otra ficha semiestructurada (período postoperatorio), los
cirujanos registraban hasta el día 30 de la intervención
quirúrgica las siguientes complicaciones diagnosticadas
clínicamente: hemodinámicas, hemorrágicas, cardiovasculares
(arritmias, infarto de miocardio, episodios isquémicos
clínicos), respiratorias (atelectasia, neumonía, insuficiencia
respiratoria, derrame pleural), urinarias (infección urinaria,
insuficiencia renal aguda), neurológicas (psicosis, delirio,
convulsiones), metabólicas (alteraciones ácido-base y/o
electrolíticas, anormalidades de la glucosa), vasculares
(oclusión arterial aguda, accidente vascular cerebral, accidente
isquémico transitorio, trombosis venosa profunda) e infecciosas
(infección de la herida, infección intraabdominal, sepsis),
gastrointestinales (obstrucción intestinal, hemorragia digestiva,
ictericia, pancreatitis, colangitis) hipo o hipertensión
arterial. Días de internación. Muerte postoperatoria (causa).
Análisis estadístico
Las variables medidas en escala numérica continua se expresan
como valores de media ± desvío estándar y las medidas en escala
nominal se expresan en porcentajes. Los intervalos de confianza
(IC) se calcularon para el 95%.
Resultados
Características clínicas preoperatorias
Concurrieron por primera vez al consultorio de evaluación
preoperatoria 777 pacientes. A todos se los clasificó
clínicamente (ASA) y se solicitaron los exámenes complementarios
para cada patología de acuerdo a lo establecido en el programa.
Regresaron para completar la evaluación 507 pacientes (65.25%;
IC=61.90-68.59). En este último grupo la edad media fue de 55.84
± 18.94 años (IC=54.18-57.49). De acuerdo a la clasificación
del riesgo quirúrgico 214 (42.21%; IC=37.91-46.51) pertenecían a
la categoría ASA1, 259 (51.08%; IC=46.73-55.43) ASA2 y 34 (6.71%;
IC=5.43-8.89) ASA3. No hubo ningún caso de ASA4 o 5. Las
características clínicas de los 507 pacientes se presentan en la
Tabla 2.
La clasificación de los pacientes según el ASA se observa en la
Tabla 3.
Se realizó la comparación de las medias de edades en los 3
grupos. Como el test de homogeneidad de las variancias (Levene)
fue significativo, el resultado corresponde al test de la mediana
(no paramétrico). Las medianas fueron 46, 66 y 68 en los grupos
1, 2 y 3 respectivamente (X2 = 52.06; p < 0.0001). Como este
test no permite realizar comparaciones a posteriori, se presentan
además los resultados del análisis de la variancia (f=39.61;
p<0.00001). El test a posteriori de Scheffe mostró diferencias
significativas entre los grupos 1 y 2 y entre el 1 y 3. Los grupos
2 y 3 no eran significativamente diferentes.
Hubo 3 pacientes inicialmente clasificados como ASA I que luego de
completar la EP cambiaron a ASA II por diagnóstico de
hipertensión.
De los 507 pacientes con EP completa, se internaron para operarse
328 (64.69%; IC=60.53-68.85). Las razones por las que no se
internaron los 179 pacientes restantes se observan en la Tabla 4.
La causa más frecuente de operaciones no realizadas (151
pacientes) fue la falta de cobertura de gastos médicos en el
Hospital de Clínicas José de San Martín.
Cirugías suspendidas
En total se suspendieron 28 operaciones luego de la EP (Tabla
4). En 21 pacientes por considerarse portadores de enfermedades
con alto riesgo quirúrgico. En todos los casos la patología
quirúrgica era benigna. El diagnóstico de las afecciones fue
clínico y corroborado por los exámenes complementarios.
Predominaron las enfermedades cardíacas (13 pacientes), en
segundo término se ubicaron las enfermedades respiratorias (4
pacientes), en dos casos por insuficiencia renal crónica severa y
en otros dos por tratarse de cirróticos tipo Child C. Hubo otros
2 enfermos en que la historia clínica demostró que eran
portadores de infecciones activas que contraindicaban las
operaciones. Un enfermo fue operado de urgencia por colecistitis
aguda luego de la EP.
De los 214 pacientes ASA1 hubo 4 (1.87%; IC=0.05-3.68) con
hemoglobina menor de 8 gr/dl, asintomáticos. En estos casos se
suspendió la operación y se indicó la investigación de la
etiología de la anemia.
De los 328 pacientes que se internaron para operarse hubo 5
(1.52%; IC=0.19-2.84) a quienes el aneste-siólogo le suspendió
la cirugía por causas médicas. Las razones fueron: broncoespasmo
severo en 2 pacientes, convulsiones en el momento de la inducción
anestésica en 1 e hipertensión arterial con disnea en 1. En los
4 pacientes la patología había sido diagnosticada en la EP y el
motivo de la suspensión fue la descompensación aguda en la sala
de operaciones. Un paciente tenía estenosis laríngea conocida y
se suspendió la operación por dificultades en la intubación. De
este grupo hubo 3 pacientes que se operaron en una segunda
internación.
Pacientes operados
Se operaron 326 pacientes. Las cirugías realizadas se observan
en la Tabla 5.
Fueron clasificados como ASAI, 139 de los 326 pacientes que se
operaron.
Ninguno presentó glucemia mayor de 140 mg/dl.
Hubo 59 que eran menores de 40 años y se operaron sin ECG
preoperatorio. Treinta y cinco tenían entre 40 y 59 años. En
estos casos el ECG era normal en 33 (94.29%) y 2 pacientes tenían
bloqueo completo de rama derecha (BCRD) (5.71%; IC = 1.98-13.38).
De los 45 casos mayores de 60 años, el ECG era normal en 34
(75.56%) y presentaban anomalías 11 pacientes (24.44%; IC =
11.88-36.99), siendo las más frecuentes el hemibloqueo anterior
izquierdo (HBAI) en 4 casos y el BCRD en 3. Estos hallazgos
electrocardiográficos no modificaron la conducta preoperatoria.
La Rx de tórax de los 45 pacientes mayores de 60 años era normal
en 37 (82.22%) y anormal en 8 casos (17.77%; IC = 6.60-28.94).
Noventa y cuatro eran menores de 60 años y se operaron sin Rx de
tórax preoperatoria. No hubo ningún paciente en el grupo mayor
de 60 años con aumento de la creatinina plasmática (Tabla 6).
Seguimiento intra y postoperatorio
Las complicaciones intraoperatorias se observaron con mayor
frecuencia en los pacientes ASA2, fueron todas de escasa
importancia y no modificaron el curso de ninguna operación (Tabla
7).
Con respecto a las complicaciones postoperatorias, en los
pacientes de la categoría ASA1 operados la complicación más
frecuente fue la infección de la herida. Un paciente tuvo
hemorragia por el drenaje quirúrgico, sin compromiso de los
controles vitales, no requirió transfusión de sangre, cedió
espontáneamente y el estudio de la coagulación fue normal. Otro
paciente tuvo TVP de miembro inferior clínica, confirmada por
ecodoppler. No hubo ninguna muerte intra ni postoperatoria.
En los pacientes de la categoría ASA2 operados la complicación
más frecuente fue también la infección parietal. Un paciente
presentó episodio convulsivo en el postoperatorio inmediato.
Tenía antecedentes de epilepsia registrada en la EP. En un caso
se diagnosticó atelectasia postoperatoria. Tres pacientes de la
categoría ASA2 fallecieron. En operaciones del grupo quirúrgico
2, falleció uno de 81 años de edad en el día 10 del
postoperatorio de colecistectomía laparoscópica. Se reinternó
por isquemia mesentérica no oclusiva y ésta fue la causa de
muerte. Los otros dos fallecidos fueron operados del grupo
quirúrgico 3. Uno falleció por peritonitis en el postoperatorio
de gastrectomía por cáncer gástrico. El restante falleció en
el postoperatorio de operación de Miles por cáncer de recto. La
causa de muerte fue hemorragia perineal severa. No se detectó en
este paciente anomalía de la coagulación. En la categoría ASA3
la única complicación fue la infección de la herida quirúrgica
y no hubo ninguna muerte intra ni postoperatoria.
Discusión
Del total de los pacientes que concurrieron al consultorio de
EP derivados de la División Gastroenterología del Departamento
de Cirugía, con el diagnóstico establecido y la operación
propuesta solamente el 65.25% completó la evaluación. El motivo
principal de esta deserción fue la falta de cobertura de gastos
médicos de los pacientes en el Hospital.
De los pacientes evaluados en forma completa el 57.79% tenían por
lo menos una enfermedad conocida o descubierta por la historia
clínica y corroborada por los exámenes complementarios. La
hipertensión arterial (28.40%), la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (10.45%), la enfermedad arterial coronaria
(9.47%), la obesidad (8.28%) y la diabetes mellitus (7.89%) fueron
las de mayor prevalencia.
El 42.21% restante pertenecían a la categoría ASA1, pacientes
sin antecedentes de enfermedad, asinto-máticos, con examen
físico normal y sin hábitos tóxicos. Esta población tiene muy
bajo riesgo de complicaciones perioperatorias.
Los pacientes pertenecientes a la categoría ASA2 y 3 tenían
mayor edad promedio. El aumento de la edad se asocia a mayor
comorbilidad lo que explica este hallazgo.
Hubo 27 pacientes (8.2%) a los que se les aconsejó la suspensión
de la operación luego de la EP. En 21 casos la EP identificó
pacientes con alto riesgo quirúrgico pertenecientes todos a la
categoría ASA3. Las enfermedades cardíacas (13 pacientes) que
motivaron la suspensión de las operaciones fueron: angina estable
clase funcional III, angina inestable, insuficiencia cardíaca
grave, estenosis aórtica severa, arritmia ventricular severa y
bloqueo trifascicular sintomático. De acuerdo a las
recomendaciones publicadas de evaluación cardiológica21, 23, 26
todos estos pacientes pertenecen a la categoría de alto riesgo
cardiológico y tienen altas probabilidades de complicaciones
perioperatorias. Fueron remitidos a especialistas para
evaluación, tratamiento y decisión de futura cirugía.
Recientemente Lee demostró el valor de los datos clínicos en la
estratificación del riesgo cardiovascular perio-peratorio. Estos
son la enfermedad cardíaca isquémica, la insuficiencia cardíaca
congestiva, la diabetes mellitus, el antecedente de accidente
cerebrovascular y la creatinina plasmática elevada37.
Las enfermedades respiratorias (4 pacientes) que originaron la
suspensión de las operaciones fueron asma y bronquitis crónica.
Todos tenían incapacidad ventilatoria obstructiva severa (FV1
menor de 500 ml) e hipoxemia. La espirometría no ha demostrado
tener valor predictivo para la identificación de complicaciones
pulmonares postoperatorias en cirugía abdominal38-40, sin embargo
los pacientes con valores de FV1 por debajo de 500 ml, e hipoxemia
con o sin hipercapnia tienen alto riesgo de presentarlas19, 20.
La colecistectomía laparoscópica ha sido asociada con pocas
complicaciones respiratorias postoperatorias a pesar de ser una
cirugía abdominal superior41.
Dos pacientes eran portadores de cirrosis hepática y pertenecían
al grupo Child C y otros dos tenían insuficiencia renal crónica
grave siendo las otras causas de suspensión por riesgo
quirúrgico elevado29, 30.
En todos estos casos el diagnóstico fue clínico y se confirmó
con los exámenes complementarios. La suspensión de estas
operaciones en pacientes con cirugía electiva benigna desde el
consultorio de EP probablemente disminuyeron la morbimortalidad
perioperatoria, las internaciones innecesarias y los costos
médicos.
Las restantes suspensiones fueron 4 por anemia con hemoglobina
menor de 8 gr/dl y 2 por infecciones activas en el momento de la
EP (tuberculosis pulmonar y hepatitis viral aguda tipo A).
Se suspendieron solamente 5 (1.52%) de las operaciones por razones
médicas, en los pacientes con EP completa ya internados. La
cancelación fue determinada por el anestesiólogo. En un caso la
operación fue suspendida por estenosis laríngea del paciente. En
los 4 casos restantes la suspensión se debió a descompen-sación
aguda de enfermedades ya conocidas en la EP. Estas
descompensaciones se produjeron a pesar de que los médicos y los
pacientes conocían las patologías y de haber recibido éstos las
recomendaciones terapéuticas preoperatorias profilácticas.
No hubo ningún caso de retraso o cancelación de la cirugía por
enfermedad no conocida. Ningún beneficio en el manejo anestésico
o en la detección de patologías ha sido demostrado con el pedido
sistemático de laboratorio de «rutina» en pacientes
asintomáticos (ASA1). Los resultados de cualquier examen de
laboratorio que se expresan como variables continuas realizados a
una población sana se distribuyen en forma de una curva de Gauss.
Se definen habitualmente como normales aquellos valores que se
encuentran comprendidos en dos desvíos estándar alrededor de la
media, es decir el 95%. Dicho de otro modo, un 2.5% de los
individuos sanos tendrán un valor infranormal y otro 2.5%
tendrán un valor por encima del rango normal. Asumiendo que los
resultados de las pruebas son independientes, al pedir dos de
ellas, la posibilidad de que ambas sean normales sería de 0.90
(0.95 x 0.95) lo que implica que hay una probabilidad del 10% de
obtener un resultado «patológico» en una persona sana. Si el
número de exámenes se eleva a 10 esta probabilidad crecería
hasta un 40% y si fueran 15 hasta un 54%. Los resultados falsos
positivos pueden sugerir una enfermedad inexistente, postponer
intervenciones quirúrgicas y conducir a más estudios
innecesarios.
La frecuencia de glucemias elevadas en pacientes asintomáticos
operados llega hasta el 5.4%5, aumentando en los mayores de 60
años7. La relación entre hiperglucemia asintomática y
morbilidad quirúrgica no está determinada, por lo que la
determinación rutinaria no se recomendaría13, 14. A todos los
pacientes ASA1 que se operaron en este trabajo se les solicitó
gluce-mia y no encontramos valores patológicos en ningún caso.
La prevalencia de anemia prequirúrgica varía entre 0 y 30%
dependiendo de la edad, sexo y enfermedades concurrentes. La
evaluación de la anemia y la necesidad de transfusión depende
del nivel de hemoglobina, el tipo de cirugía, la edad y las
enfermedades del paciente.
La mortalidad postoperatoria aumenta cuando los niveles de Hb
disminuyen. La anemia severa con Hb menor de 8 gr/dl ha sido
asociada con aumento de la mortalidad operatoria42. Los pacientes
con enfermedades cardíacas o pulmonares deberían ser operados
con niveles de Hb mayores. Un estudio refiere buen pronóstico con
niveles de Hb mayores de 8 gr/dl en cirugías con pérdida menor
de 500 ml intraoperatorios43. Otra investigación más reciente
demuestra que en pacientes ancianos la transfusión perioperatoria
con nivel de Hb de 8 gr/dl o mayor no tiene influencia en la
mortalidad postoperatoria44.
En pacientes ASA1 algunos autores proponen medir el Hto y la Hb en
todas las pacientes quirúrgicas femeninas y en los varones por
encima de los 60 años1. Otros ponen en duda la utilidad de la Hb
preoperatoria en pacientes sanos con cirugía de bajo riesgo13,
14.
A todos los pacientes ASA1 de nuestro programa les solicitamos Hb
y encontramos que 4 (1.87%) tenían anemias asintomáticas por
debajo de 8 g/dl. La frecuencia de anemia asintomática con estos
niveles de Hb suele ser menor del 0.7%5. Teniendo en cuenta los
intervalos de confianza, los valores de esta población no
resultan significativamente diferentes a los publicados por otros
autores5, 14. En pacientes ASA1 éstas fueron las únicas
operaciones suspendidas por resultados anormales de las pruebas de
laboratorio.
De acuerdo a las experiencias que demuestran que en individuos
asintomáticos, sin factores de riesgo, con examen físico normal,
de 40 años de edad o menores, las anomalías encontradas en el
ECG son muy infrecuentes y sin valor para el manejo perioperatorio
no realizamos este examen en estos pacientes1, 45, 46.
En el presente trabajo se realizó un ECG a los pacientes ASA1 por
encima de los 40 años. En el grupo entre 40 y 59 años el 5.71%
tenían anomalías en el ECG. En los mayores de 60 años las
anormalidades eran mucho más frecuentes: 24.44%.
El hallazgo de estas anomalías no cambió el manejo, ni el riesgo
perioperatorio.
La prevalencia de alteraciones en la Rx de tórax que modifiquen
la técnica anestésica y/o quirúrgica de pacientes
asintomáticos son infrecuentes. Los riesgos asociados a la
realización de Rx de tórax de rutina en pacientes sanos,
probablemente supere los beneficios si el paciente tiene menos de
60 años para algunos autores47, 48 y 75 años para otros1.
La Rx de tórax solamente fue pedida en pacientes mayores de 60
años. Se encontraron anomalías en el 17.77% y en ningún caso
modificó el riesgo quirúrgico.
La determinación de creatinina plasmática también se pidió en
los mayores de 60 años de la categoría ASA1 y no se registraron
aumentos que modificaran el manejo anestésico. El estudio de la
coagulación en pacientes asintomáticos no ha demostrado utilidad
para la detección de hemorragias perioperatorias31, 32, 33. Los
resultados normales o anormales del tiempo de protrombina, KPTT,
recuento de plaquetas y tiempo de sangría no modifican el manejo
perioperatorio de pacientes sin antecedentes personales o
familiares de coagulopatía y con examen físico normal14, 34, 35.
Siguiendo estas normas no solicitamos estudio de coagulación a
ningún paciente que no la requiriera. En la categoría ASA1 un
paciente tuvo hemorragia de la herida quirúrgica, que cedió
espontáneamente, siendo el estudio de la coagulación
postoperatorio normal. Un paciente ASA3 operado de cáncer de
recto con operación de Miles tuvo una hemorragia perineal
postoperatoria severa, causa de muerte. A este enfermo se le
realizó, en el postoperatorio, un estudio completo de la
coagulación que fue normal. Se consideraron estas hemorragias
como postquirúrgicas sin relación con coagulopatía
preexistente.
Hubo tres complicaciones postoperatorias clínicas en el total de
pacientes operados. Una atelectasia, una trombosis venosa profunda
de miembro inferior y un episodio convulsivo. El resto de las
complicaciones estuvieron todas relacionadas con la cirugía
propiamente dicha. No existieron complicaciones médicas por
desconocimiento de enfermedades en el preoperatorio y ningún
paciente falleció por patología cardiopulmonar o metabólica. En
los pacientes clasificados como ASA1 no existieron complicaciones
perioperatorias en relación con este modelo de EP.
Como síntesis final podemos decir que la EP realizada en el
consultorio externo y basada en la historia clínica permitió: 1)
determinar adecuadamente el estado físico de los pacientes y
solicitar los pedidos de laboratorio en forma seleccionada; 2)
suspender operaciones de alto riesgo y probablemente con ello
disminuir la morbimortalidad, las internaciones innecesarias y los
costos; 3) cancelar muy pocas operaciones por razones médicas en
pacientes ya internados.
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TABLA 1.– Ficha de evaluación preoperatoria
Nombre y apellido
Edad
Sexo
Domicilio
Fecha
Diagnóstico preoperatorio
Operación propuesta
Enfermedades previas
Hábitos tóxicos
Medicación - Alergias
Estado actual
Examen físico
Hemograma
Glucemia
Creatinina
Ionograma
Estudio de coagulación
ECG
Rx Tórax
Ex. Funcional Respiratorio
Otros estudios
ASA
Prevención-
Recomendaciones
TABLA 2.– Características clínicas de los pacientes con
evaluación preoperatoria
Características N° % IC
Sexo
Masculino 278 54.83 50.49-59.16
Femenino 229 45.17
ASA
I 214 42.21 37.91-46.51
II 259 51.08 46.73-55.43
III 34 6.71 4.53-8.89
Enfermedades*
Hipertensión arterial 144 28.40 24.47-32.32
EPOC** 53 10.45 7.79-13.11
Enfermedad arterial coronaria 48 9.47 6.92-12.02
Obesidad 42 8.28 5.88.-10.68
Diabetes mellitus 40 7.89 5.54-10.24
Arritmias 32 6.31 4.19-8.43
Enfermedad vascular periférica 16 3.16 1.64-4.68
Insuficiencia renal crónica 16 3.16 1.64-4.68
Insuficiencia cardíaca 12 2.37 1.05-3.69
Hepatopatía 11 2.17 0.90-3.44
Enfermedad tiroidea 10 1.97 0.76-3.18
Epilepsia 8 1.58 0.49-2.66
Valvulopatías 7 1.38 0.36-2.39
* Cada paciente podía tener más de una enfermedad
** EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
TABLA 3.– Clasificación de los 507 pacientes según
categoría de riesgo (ASA)
ASA 1 2 3
N 214 259 34
Edad promedio 47.84 ± 19.60 61.03 ± 16.54 66.65 ± 11.52
Sexo femenino 105 (49.06%) 114 (44.01%) 10 (29.41%)
Apto prequirúrgico 210 (98.13%) 254 (98.07%) 16 (47.06%)
Se operaron 139 172 15
TABLA 4.– Número y motivo de la suspensión de operaciones
en el preoperatorio
Operaciones suspendidas n Etiología
Riesgo quirúrgico elevado 21 Enfermedades cardiológicas
Angina de pecho estable CF III: 4
Estenosis aórtica severa: 2
Insuficiencia cardíaca severa: 2
Arritmia ventricular grave: 2
Angina inestable: 2
Bloqueo trifascicular: 1
Enfermedades respiratorias:
EPOC/asma: 4
Enfermedades hepáticas:
Cirrosis hepática Child C: 2
Enfermedades renales:
Insuficiencia renal crónica: 2
Infecciones activas 2 Tuberculosis pulmonar: 1
Hepatitis viral aguda A: 1
Anemia asintomática (ASA1) 4
(Hemoglobina menor de 8 gr/dl)
Cirugía de urgencia 1 Colecistectomía: 1
Falta de cobertura de gastos médicos 151
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
TABLA 5.– Cirugías realizadas en 326 pacientes
Operaciones n
Grupo 2. Riesgo leve
Hernias-eventraciones 150
Colecistectomías laparoscópicas 116
Cirugía proctológica benigna 13
Otras 8
Grupo 3. Riesgo moderado
Colectomías 25
Resección tumores abdominales 5
Operación de Miles 4
Gastrectomías 3
Otras 2
TABLA 6.– Incidencia de anormalidades encontradas en los
exámenes complementarios en pacientes ASA1.
Pacientes ASA1, n= 139
Menores de 40 años 40 años-59 años Mayores de 60 años
(n:59) (n:35) (n:45)
Glucemia > 140 mg/dl 0 0: BCRD 0
Anemia asintomática 1 2: BCRD 1
(Hemoglobina < 8 g/dl
ECG anormal – 2: BCRD 4: HBAI
3: BCRD
2: ESV
1: BCRI
1: BRD-HBAI
Rx de tórax anormal – 3: aorta elongada
2: secuela tuberculosis
1: aumento intersticio pulm.
1: ascenso diafragma
1: hilio aumentado tamaño
Creatinina plasmática – – 0
BCRD: bloqueo completo de rama derecha. BCRI: bloqueo completo
de rama izquierda
HBAI: hemibloqueo anterior izquierdo. ESV: extrasístoles
supraventriculares
TABLA 7.– Complicaciones intraoperatorias según ASA y grupo
de operación
Nº de pacientes con
ASA n Operación complicaciones intraoperatorias Muerte
(Grupo)*
1 139 2 No No
(130)
3 1: Hipertensión arterial No
(9)
2 172 2 3: Hipertensión arterial No
(147) 1: Broncoespasmo
1: Hipotensión arterial
3 1: Bigeminia SV No
(25)
3 15 2 No No
(10)
3 No No
(5)
* Operaciones grupo 2: riesgo leve. Operaciones grupo 3: riesgo
moderado
TABLA 8.– Complicaciones postoperatorias según ASA y grupo
de operación
Nº de pacientes con
ASA n Categoría complicaciones postoperatorias Muerte
1 139 2 2: Infección de herida Ninguna
(130) 1: Hemorragia drenaje
1: Trombosis venosa profunda
3 1: Infección de herida Ninguna
(9)
2 172 2 3: Infección de herida 1: Isquemia mesentérica
(147) 2: Hipertensión arterial
1: Convulsiones
1: Hipotensión arterial
1: Isquemia mesentérica no oclusiva
3 3: Infección de herida 1: Peritonitis postoperatoria
(25) 1: Atelectasia 1: Hemorragia perineal
1: Peritonitis postoperatoria
1: Hemorragia perineal
3 15 2 2: Infección de herida Ninguna
(10)
3 1: Infección de herida Ninguna
(5) 1: Infección urinaria
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