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CARTAS AL COMITE DE REDACCION CARTAS AL
COMITE DE REDACCION Addio dal
passato: la memoria
musical (Acto III) Los Dres. Kremer y Caeiro plantean que la música sería un contenido de la memoria semántica y el Dr. Finkielman plantea dudas (que comparto) acerca de qué clase de memoria es la memoria musical1, 2. Al leer esto, recordé una vieja película argentina en la que una rubia actriz, aún vigente, cantaba Addio dal passato con esta letra «Alfredo, mi querido Alfredo, vamos a la tumba, a morir los dos». La «Magia del cine» casi transforma la Traviata en Aída (donde Radamás y Aída mueren juntos en una tumba) pero la melodía seguía siendo, inconfundiblemente, la Traviata. Eso que quedó, es La Traviata. Eso creo, es lo que es cosa, como dice el Dr. Finkielman. La música tiene una cantidad de componentes que podemos recordar en diverso grado como la altura de los sonidos (pitch), el ritmo, el timbre, el contexto y la letra. Cada uno de los componentes pueden contener claves de acceso a memorias determinadas. El mismo título de una obra puede ser más o menos efectivo como clave de acceso a una determinada memoria. No es lo mismo por ej. que alguien me sugiera tocar «Trompeta Voluntaria», que me indique el número de catálogo de una determinada fuga: la amígdala debe tener que ver con la diferencia. Creo que para aclarar el camino hay que separar los componentes musicales de los lingüísticos. La música puede cambiarse en sus componentes, como por ej. el ritmo y eso puede cambiar ciertos sentidos, pero no otros. La Marsellesa, tocada en ritmo de dixieland no será el Himno Francés, no podrá asociarse con Valmy y con Ils ne passeront pas, pero sigue siendo la Marsellesa (en jazz). Eso que queda, que persiste, es una secuencia de alturas de sonidos, cuya única realidad es estar en esa secuencia. Es la realidad de La Marsellesa. Eso que queda y que tiene sentido inmanente y que aunque se cambie de letra, de ritmo y de lo que se nos ocurra, sigue siendo La Marsellesa o Addio dal Passato, es lo que es cosa y no signo de otra cosa. Cuando a la música se le adosa una letra, ésta puede ayudar y mucho, a recordar la música, por eso no cambia lo dicho anteriormente. La letra, a su vez puede tener o no sentido, y puede ser analizada con las herramientas de la filosofía del lenguaje y distinguir el acto de decir o dimensión locucionaria, del acto que llevamos a cabo al decir o ilocucionario (relatar por ej.) y ambos del acto que realizamos porque decimos o perlocucionario (p. ej. emocionar, despertar sentimientos)3. Estos últimos efectos son los que convierten una pieza musical en un drama o en un himno, pero pertenecen a la parte no musical. La música no es signo sino cosa dice Finkielman y estamos de acuerdo. En rigor, la música no tiene un sentido, sino que es un sentido. La relación entre significante y significado no puede en el caso de la música, ser la misma que en el lenguaje. Además, pueden decirse cosas sobre la música, hacer literatura sobre la música, pero no se puede hacer música sobre la música (Beethoven, 33 variaciones sobre un Vals de Diabelli por ej.) sin crear otra, nueva música. Lo anterior pretende expresar las diferencias irreductibles entre música y lenguaje reiterando lo que Boris de Schloezer decía hace años4. El sentido de la música es inmanente y no puede descifrarse su sentido como se descifra el texto de una lengua extranjera. La música sólo puede considerarse un lenguaje simbólico, si aceptamos que se trata de símbolos replegados sobre sí mismos. En suma, estas dudas creo que contribuyen a poner en tela de juicio la existencia misma de memorias semánticas y episódicas, declarativas y procedurales, como ya planteaba Ivan Izquierdo. La existencia de múltiples elementos que pueden funcionar como claves de acceso a las memorias musicales (timbre, título, letra, instrumentación, tempo, etc.) es una ilustración de la futilidad de dividir a las memorias en declarativas y procedurales5. Con Finkielman creo que lo mejor es hablar de memoria musical, y que sobre el enfermo motivador de estas reflexiones tal vez sólo sepamos... que tenía un gran amor por la ópera. Fernando J. Peliche 1. Kremer J, Caeiro T. Addio dal passato: reflexiones sobre la memoria semántica. Medicina (Buenos Aires) 1999; 59: 309-10. 2. Finkielman S. Addio dal passato. Medicina (Buenos Aires) 1999; 59: 505. 3. Austin JL. Cómo hacer cosas con palabras, Buenos Aires: Paidós, 1998. 4. Schloezer B. Introducción a JS Bach, Buenos Aires: Eudeba. 1961. 5. Izquierdo I. Qué es la memoria? OFCE, Ciencia Hoy 1992. - - - - De nuestra parte no habría más comentarios porque su contenido es similar a la carta de Finkielman a la cual ya respondimos. Janus Kremer, Tomás Caeiro Acerca de los números
y las duraciones de un fenómeno fisiológico El editorial de Basilio A. Kotsias1 es por lo menos para un simple médico, de una fascinante y deliciosa lectura. Lo interpreto como un intento de unificación del conocimiento por intermedio de una escala temporal. La unificación de las ciencias, aun de las sociales es quizás el intento más arriesgado y de tener éxito el más productivo de la mente humana. Esta idea surge en Jonia 600 años AC con Tales de Mileto quien creía que toda la materia era finalmente agua. El físico Gerald Holton2 denominó «encanto Jónico» a esta creencia en la unidad de las ciencias. Ultimamente E. Wilson3 usa el término «consilience» para expresar la coherencia o entrecruzamiento de relaciones causales a través de las disciplinas cuya zona más conflictiva es la complejidad de los organismos vivos. Me atrevo a comentar y hasta agregar algunos de los innumerables datos proporcionados por los físicos de nuestro siglo apurándome porque ya se acaba y quizá también el transcurrir de los que, por haber sobrepasado el log 9.37 (75 años expresados en segundos) estamos en mayor riesgo de morir que un combatiente en los arrozales de Vietnam, siempre que estemos sanos. La notación logarítmica de la [H+] o pH no es tan compleja. Si a 1 litro de agua a 25°C (pKw = 14) y pH 7 le agregamos 10 mEq de HCl obtendremos 0.01 Eq/l o sea 1 x 10-2 Eq/l de H+ y pH = 2. Si consideramos la diferencia entre pH 7.40 y 7.10 es decir 0.3, como éste es el log de 2 habrá una diferencia del doble en la concentración de H+ es decir de 40 a 80 nM/l. La visión del pH como un log permite ver que el pH urinario mínimo es 4.5 y la excreción de H+ igual a 0.03 mEq/l; por supuesto la capacidad de excreción renal de ácidos es mucho mayor considerando los restantes mecanismos de acidificación urinaria, aunque sigue siendo insignificante en relación con los 14.400 mEq de H+ excretados diariamente por el pulmón. En 1900 Höber4 introdujo la estimación potenciométrica de la acidez del plasma con electrodos recubiertos de platino; en 1909 Henderson5 presentó su ecuación H+ = k H2CO3/NaHCO3, la práctica de usar H2CO3 para representar al CO2 total duró hasta la década del 20 cuando se comenzó a reconocer que H2CO3 era (a 37°C) @ 1/400 del CO2 total. Finalmente en 1909 Sfrensen6 distingue la acidez total, medida por titulación, de la intensidad de la acidez para cuya medida introduce el log 1/[H+] o sea -log [H+] al que denomina pH y más tarde Hasselbalch la ecuación: pH = pK + log HCO3/H2CO3. En la década del 60 se preconizó7 el uso de la [H+] aduciendo que la expresión como pH obedecía a la holgazanería para transformarla en esa notación una vez realizada la medición en unidades más naturales. También que se ahorraría así la necesidad de comprender la notación logarítmica que si bien se aprendía en el secundario en la década del 30-40 sería demasiado engorrosa para los alumnos que vinieron después. Es posible que esta filosofía sea similar a la de aquellos que impusieron ingreso irrestricto, ciclo básico facilitador, exámenes sólo limitados en frecuencia por la aprobación y como resultado: creación del proletariado médico que es aprovechado sin concesiones por las gerenciadoras de salud. No faltan los que se preguntan por qué no expresar en forma potenciométrica las concentraciones de otros componentes de los líquidos fisiológicos. Estos tienen sin embargo importancia fisiológica por su significación química. La concentración, próxima a la actividad informa de la contribución de cada soluto a las propiedades coligativas de las soluciones dependientes del número y no de la calidad de las partículas. Por el contrario OH- y H3O+ no son solutos ni contribuyen apreciablemente a la osmolaridad del líquido extracelular. Su concentración en plasma u orina no disminuye agregando H2O como ocurre con los solutos. Una muestra enfrentada, en un electrodo de vidrio permeable a los protones, a una solución buffer conocida desarrolla un gradiente de protones y una proporcional diferencia de potencial eléctrico que es el pH. Esta es una medida de la actividad y no de la concentración de H+; sin embargo la relación entre actividad y concentración es muy próxima a la unidad en soluciones ideales diluidas como la mayoría de los líquidos corporales. En resumen parece que la notación logarítmica debe preservarse y simplemente deben conocerse las propiedades de los logaritmos. Alguna cualidad de ácidos y bases débiles como su acción «buffer» óptima cuando su pK es igual al pH de la solución en la que actúan está muy bien descripta por la igualdad pH-pK = log anión conjugado/ácido pues siendo pH-pK = 0 y éste el log de 1 se implica el 50% de disociación y el máximo poder amortiguador. Un buen ejemplo es el urato/ácido úrico urinario con pK de 5.6 similar al pH urinario normal. Cuando el tiempo es considerado, surgen comparaciones con diversos fenómenos del mundo que nos rodea. Una partícula elemental, tamaño 10-13 cm se mueve a 1010 cm/seg es decir que en 10-22 seg recorre una distancia de 10 veces su tamaño. Ya que vive alrededor de 10-10 seg puede recorrer 1 cm es decir 1012 veces su tamaño. El pión y el muón con vidas de 10-8 y 10-6 seg recorren mucho más y el neutrón con sus 17 min comparativamente infinita una distancia. Dado que la distancia más corta medida experimentalmente es de 10-14 cm es posible decir según los físicos que el intervalo más corto conocido es de 10-24 seg6 pero quizá esto ya haya cambiado. En 1658 el obispo anglicano James Ussher sumando las generaciones enumeradas en la Biblia estimó simplística-mente que la Creación ocurrió 4.004 años AC, es decir hoy hace 6.000 años9. La vida del universo, para los físicos que he leído, es de 1018 seg o sea 30.000 millones de años, usando la notación logarítmica sería 9.48 expresado en años y 17.98 en segundos. La relación entre ambos tiempos 1024 y 10-18 es 1042. Por otra parte el tamaño de un protón es 10-13 cm (distancia llamada fermio en homenaje a Enrico Fermi (1901-1954) pionero del estudio de las partículas nucleares) aparentemente la menor distancia medida es un décimo de fermio o sea 10-14. Comparando el mundo sub-atómico con el cosmológico: el universo conocido medía, por lo menos hasta hace poco, 1010 años luz es decir 1028 cm. El hombre, cuya altura es de un orden de magnitud algo mayor de 102 cm, sería 1026 veces menor que el universo y 1015 veces mayor que un protón. El universo sería tanto mayor que el sistema solar como lo es el hombre respecto al protón. Entonces, de la menor distancia conocida a la mayor la relación sería también de 10429. Esta es la misma y enorme proporción que entre los tiempos, antes citada8. Las porciones más distantes del universo se expanden a la velocidad de la luz, similar a la adoptada por las partículas sub-atómicas. Esta velocidad sería quizá el vínculo entre distancia y tiempo. Mientras que en la física del siglo XIX el tiempo y el espacio eran valores absolutos e independientes, Einstein puso fin a esta cómoda percepción y hoy es difícil asegurar si tiempo y espacio son relaciones entre cosas o existen independientemente. La teoría de la relatividad estableció fundamentalmente que las leyes de la ciencia deberían ser las mismas para todos los observadores independientemente de la velocidad a la que se movieran. De esta simple idea surge la equivalencia entre masa y energía (E = mc2) y la ley que nada puede viajar más rápido que la luz. Es posible que estas comparaciones sobre el tiempo sean abstrusas para el atareado médico que hoy debe agradecer, so pena de enfadarlos, las intricancias tremendamente consumidoras de tiempo a que los «gerenciadores, economistas, organizadores, analistas, etc» han sometido la relación médico-paciente, haciéndola cada vez más próxima a la que había entre el auto y el obrero de la línea de montaje. Como cualquiera de mis eventuales lectores podrá imaginarse, me atrevo a escribir estas nociones, elementales para un físico, sólo porque confío en que los lectores de Medicina sepan tan poco de estos temas como yo sabía antes, y probablemente también después de leerlos. Aquiles J. Roncoroni Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires 1. Kotsias BA. Acerca de los números y las duraciones de un fenómeno fisiológico. Medicina (Buenos Aires) 1999; 59: 398-402. 2. Holton G. Einstein, history and other passions. Woodbury, NY. American Institute of Physics Press, 1995. Citado en Wilson3. 3. Wilson E. Consilience. Alfred A. Knopf: New York 1998, p 8-13. 4. Höber R. Uber die Hidroxillonen des Blutes. Pfluegers Arch Gesamte Physiol 1900; 84: 532-9. 5. Henderson LJ. Das Gleichgewicht swisches Basen und Säuren im tierischen Organismus. Ergeb Physiol 1909; 8: 254-325. 6. Sfrensen SPL. Etudes enzymatiques. II Sur la mesure de l’importance de la concentration des ions hydrogène dans les réactions enzymatiques. Comptes Rendues Lab Carlsberg 1909; 8: 1-168. 7. Huckabee WE. Henderson vs Hasselbalch. Clin Res 1961; 9: 116-9. 8. Ford KW. The large and the small. The world treasury of physics astronomy and mathematics. Boston: Little, Brown & Company, 1991, p 18-37. 9.
Schramm DN. The age of the elements. The world treasury of
physics, astronomy and mathematics. Boston: Little, Brown &
Company, 1991, p 170-83. - - - - Agradezco al prof. Aquiles J. Roncoroni los conceptos, la atención y el interés con que ha leído mi editorial. Quiero reiterar que para el caso del pH plasmático, con un rango de valores tan limitado, la expresión logarítmica es innecesaria y caprichosa, ya que la expresión de la [H+] en nM/l es más simple y directa. La notación logarítmica es más compleja que la lineal, sin embargo esto no impide que deba ser usada cuando el rango es muy amplio, como por ejemplo al comparar la [H+] en los diferentes líquidos corporales. Para finalizar, aclaramos que en el cuarto año de las escuelas secundarias se sigue enseñando logaritmos. Si los alumnos aprenden es otro tema. Basilio A. Kotsias Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Hoy
¿Qué son el dolor total y el distress espiritual en el paciente
oncológico? En la actualidad se han desarrollado distintos tests, por ejemplo: el Spiritual Well-being Scale1, el «Termómetro de Detección de Distress espiritual»2 para intentar evaluar al paciente, en su totalidad. Una de las primeras evaluaciones fue la de Priestman y Baum3 (que usamos con el Dr. Bruera, en la residencia de oncología del Sanatorio Güemes en 1984). Posteriormente, se diseñó uno de los instrumentos con más confiabilidad y validez: el Functional Living-Index, que evaluaba sentimientos tan subjetivos como el «temor por el futuro» y el sentimiento de «desaliento en la vida»4. En 1998, Holland, Kash y Passik (del servicio de psico-oncología del Memorial Sloan Kettering de New York) elaboraron un inventario de sistemas de creencias para detectar el distress espiritual y las crisis espirituales5, 6. En nuestra investigación en el servicio de oncología del Hospital Fernández, detectamos distress extremo espiritual en el 15.2% de 157 pacientes terminales7. Por otra parte, la evaluación del dolor total y del distress espiritual es muy atractiva, pero es fundamental, antes de aplicar éstos tests, tener el conocimiento estricto del Control de los síntomas físicos del paciente, a saber: a) el concepto fisiológico del dolor; así el dolor visceral provocado por las metástasis hepáticas, es más sensible a la morfina que el dolor somático de las metástasis óseas. A su vez, el A, B, C del tratamiento del dolor neuropático (parcialmente resistente a la morfina) es el uso de antidepresivos (amitriptilina, con dosis inicial de 25 mg), baclofen y corticoides (dexametasona 8 mg o sus equivalentes); b) el control de los síntomas físicos del paciente, no es sólo el alivio del dolor sino también de los vómitos (con la triple asociación: ondansetrón –8 a 24 mg–, metoclopramida y corticoides), la anorexia (con acetato de megestrol: 160 a 480 mg), el tratamiento de la hipercalcemia, de la hipokalemia, de la hipomagnesemia, por ejemplo. En conclusión, hay que hacer hincapié, que antes de tratar de evaluar la espiritualidad del enfermo, es fundamental, a través de un severo aprendizaje (en un sistema de residencias) el control de los síntomas físicos del paciente oncológico. Es decir, que este paradigma de los cuidados paliativos sería una concepción tradicional de la totalidad humana que intenta unir la racionalidad y la ciencia del control físico de los síntomas con la valoración personal de lo religioso y espiritual. Sergio Litovska, Alfredo Navigante Servicio de Oncología, Hospital Fernández e Instituto de Oncología Angel H Roffo, Buenos Aires 1. Kaczerowski JM. Spiritual well-being and anxiety in adults diagnosed with cancer. Hosp J 1989; 5: 106-16. 2. Saunders C. Lessons in Living from the Dying. The Douglas West Endowed Memorial Visiting Lecture in geriatrics/Palliative Care. The Goldwurm Auditorium, at Mount Sinai Medical Center, New York City, 1999. 3. Priestman TJ, Baum M. Evaluation of quality of life. Lancet 1976; 899-901. 4. Schipper M. Measuring the quality of life of cancer patients: The functional Living Index-cancer. Development and validation. J Clin Oncol 1984; 2: 472-83. 5. Holland JC, Kash KM, Passik MK, et al. A brief spiritual beliefs inventory for use in quality of life research in life-threatening illness. Psycho-oncology 1998; 7: 460-9. 6. Almanza-Muñoz J, Holland J. Espiritualidad y Detección del Distress en Psico-oncología. Oncología Clínica, 1999: 4: 246-50. 7. Litovska S, Navigante A. Total pain’s evaluation in terminal cancer patients. Ann Oncology, 1998; 9 (Suppl 4): 150. - - - - Aunque la vida sea, en definitiva (como creo), una partida que siempre acabamos por perder, eso no significa que no debamos jugarla lo mejor posible y tratar de perderla lo más tarde posible. Charles Augustin Sainte-Beuve (1804-1869) |
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