ABSCESO OVARICO POR ACTINOMYCES SP. EN AUSENCIA DE UN
DISPOSITIVO INTRAUTERINO

Silvia C. Burlando, Leonardo A. Paz, Lucas G. De Feo, Guillermo Benchetrit, Daniel Rimoldi, Silvia C. Predari

Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires de la Universidad Nacional de Córdoba

Resumen

Los procesos infecciosos causados por Actinomyces spp. suelen representar un desafío diagnóstico. Se presenta un caso inusual de absceso ovárico por Actinomyces sp. en una paciente sin antecedentes de uso de DIU, que consultó por fiebre persistente. La ecografía transvaginal mostró ovarios aumentados de tamaño, quísticos y con sombras acústicas. Fue realizada una laparotomía exploradora con un diagnóstico preoperatorio de teratoma quístico bilateral, infectado. Se realizó una salpingooforectomía bilateral. La biopsia mostró endometrioma y absceso ovárico con calcificación de la pared. En los cultivos desarrollaron bacilos gram-positivos filamentosos identificados como Actinomyces sp. Luego de la cirugía y del tratamiento con penicilina, la fiebre desa-pareció y la evolución de la paciente fue óptima. Se concluye: 1- la infección ovárica por Actinomyces sp. puede presentar imágenes anexiales que pueden ser confundidas con tumores (teratoma), conduciendo a errores diagnósticos y terapéuticos; 2- es fundamental el estudio microbiológico del material purulento extraído para lograr el diagnóstico etiológico y orientar la terapia antimicrobiana; 3- la actinomicosis pelviana, también puede manifestarse en pacientes sin DIU o pesarios; 4- la prevención se basa en el estudio microbiológico del material endocervical en toda paciente en cuyo Papanicolaou se visualicen bacilos compatibles con Actinomyces spp., utilicen o no DIU.

Palabras clave:Absceso ovárico, Actinomyces sp, teratoma

Abstract

Ovarian abscess due to Actinomyces sp. in absence of an intrauterine contraceptive device. The disease caused by Actinomyces spp. is often of difficult diagnosis. Actinomyces spp. are anaerobic or microaerophilic non-spore-forming gram-positive rods that may reach, occasionally, the normal female genital tract. IUD and pessaries facilitate the access of the microorganisms to the pelvis. We report an unusual case of ovarian infection by Actinomyces sp. in a 41 year-old female without IUD, admitted at the Institute in November 1998, with persistent fever. She had had an early menopause 3 years before, and had received hormonal replacement therapy. Usual and unusual infections were discarded by microbiological and serologic studies. Abdominal ultrasonography showed a slight left pyelocalycial dilatation and a simple cyst in the left ovary; heart ultrasonography was normal. Gynecological examination showed an enlarged uterus, similar to an 8 week pregnancy, painless, and fixed anexial masses. The transvaginal ultrasonography showed uterine myomas, one of them of 42 mm in the isthmus region, large ovaries, cystic, with acoustic shadows, and the left one with a septum. The preoperatory diagnosis was infected bilateral cystic teratoma. The procedure was an exploratory laparotomy, followed by a bilateral salpingo-oophorectomy. The specimen studies showed an endometrioma with calcium deposits in the wall of the right ovary, and an abscess in the left ovary, also with calcification of the wall. The sample from the left abscess developed Actinomyces sp. After surgery, and treatment with penicillin, the fever disappeared. It is important to remark that the ovarian infection by Actinomyces sp. can also occur in patients without an IUD or a pessary; it might cause anexial images that can be interpreted as a tumour, inducing to erroneous diagnosis and treatment.

Key words:ovarian abscess, Actinomyces sp., theratoma

Dirección postal: Dr. Leonardo A. Paz, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Combatientes de Malvinas 3150, 1427 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4514-8708 e-mail: lpaz@intramed.net.ar 

Recibido: 15-VIII-2000 Aceptado: 16-VIII-2001

La actinomicosis es una infección bacteriana causada por Actinomyces spp., que suele presentar dificultades diagnósticas. Actinomyces spp. son bacilos-gram-positivos ramificados, no esporulados, anaerobios facultativos o anaerobios estrictos, considerados, primariamente, patógenos oportunistas y que pueden constituir parte de la flora residente de la mucosa del tracto genital femenino normal1. DIU y pesarios facilitan el ascenso de estos microorganismos hacia la pelvis. Evans estimó que del 1.6 al 11.6% de las portadoras de DIU sufren una infección por Actinomyces israelii 1. Clínicamente, exceptuando a la actinomicosis cervicofacial, el resto de las distribuciones anatómicas de estas infecciones son confundidas con tumores2. Motiva esta comunicación, la presentación inusual de infección ovárica por Actinomyces sp., en una paciente sin antecedentes de uso de DIU3.

Caso clínico

Paciente de 41 años, que consultó en el Instituto en noviembre de 1998, por fiebre de hasta 39°C remitente, de 16 días de evolución, con astenia, adinamia, artralgias y pérdida de 6 Kg de peso, en el último año. Presentaba constipación evaluada mediante colon por enema, que no evidenció patología. La paciente era nulípara, con pareja estable en los últimos tres años y no utilizaba DIU como método anticonceptivo, sin gestas reconocidas. No refirió dispareunia ni sinusorragia, eume-norreica hasta 3 años antes de su internación y oligomenorreica desde entonces, evolucionó a la amenorrea en junio de 1997, manteniendo tal condición hasta el momento de la consulta. Inició tratamiento hormonal de reemplazo en junio de 1998 con parches, ante el diagnóstico de menopausia precoz en otra institución, el que fue suspendido al ingreso.
Los datos de laboratorio fueron: glóbulos blancos 13000 / mm3, hematocrito 28%, hemoglobina 9.1 g/dl, volumen corpuscular medio 91, ferremia 24 µg/dl (VN 70-130 µg/dl), capacidad total de transporte de hierro 168 µg/dl (VN 250-350 µg/dl), saturación de transferrina 14% (VN 25-35%), eritrose-dimentación (ERS) 137 mm, GOT, GPT y FAL dentro de valores normales, g glutamil transpeptidasa 70 U/l (VN hasta 24 U/l). Una punción aspirativa de médula ósea evidenció, como única alteración, la ausencia de hierro de depósito. Los anticuerpos (Ac) anti-ADN, factor antinúcleo y prueba de látex fueron negativos. El nivel plasmático de complemento hemolítico total fue normal. Los estudios endocrinológicos evidenciaron: triiodotironina 124 ng/dl (VN 60-200 ng/dl), tiroxina 6.5 µg/dl (VN 4.5-12.5 µg/dl), tiroxina libre 1.2 ng/dl (VN 1-1.8 ng/dl) y tirotrofina 16 µUI/ml (VN 0.2-3.5 µUI/ml método, inmunorradiométrico). La determinación de anticuerpos antifracción microsomal tiroidea fue positiva con título mayor de 1/6400. Los Ac anti-mieloperoxidasa fueron positivos 5000 U/l. La hormona folículoestimulante > 100 mUI/ml (VN en menopausia > 42 mUI/ml). La hormona luteinizante 38 mUI/ ml (VN en menopausia > 11mUI/ml) y el estradiol 6 pg/ml (VN hasta 47 pg/ml). Los estudios serológicos para detectar infección por: Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi, Brucella spp; citomega-lovirus, virus de Epstein Barr, virus de la inmunodeficiencia humana y virus de hepatitis B y C fueron negativos. La prueba de PPD con 2 UT resultó negativa como así también 3 hemocultivos seriados de 2 muestras cada uno y el urocultivo. La ecografía abdominal mostró una leve dilatación pielocalicial izquierda4. La ecografía ginecológica mostró un quiste simple de 6 cm de diámetro en el ovario izquierdo. La fibroendoscopía digestiva alta evidenció antritis leve. La biopsia presentaba gastritis crónica, activa, fúndica, con metaplasia intestinal focal. Durante su internación evolucionó afebril. Fue dada de alta para seguimiento por consultorio externo de clínica médica, endocrinología y ginecología, con los siguientes diagnósticos: anemia ferropénica, tiroiditis de Hashimoto, menopausia precoz y probable enfermedad de Still del adulto.
Durante el seguimiento, ante valores del marcador tumoral CA 125 negativos, reinició el tratamiento hormonal de reemplazo. Continuó con febrícula intermitente y ERS elevada pero mejoró el estado general. A los tres meses del alta se detectó un cambio en el examen ginecológico: útero aumentado de tamaño como gesta de 8 semanas, fondo de sacos duros, fijos e indoloros, ocupados por masas de probable origen anexial bilateral. Una ecografía transvaginal reveló el útero en AVF, aumentado de tamaño, ligeramente miohiperplásico con mioma de 42 mm en itsmo, ovario derecho de 43 x 32 x 30 mm, con formación líquida de 34 x 30 x 20 mm, con calcificación lineal en su cara posterior, ovario izquierdo de 67 x 61 x 37 mm, con formación líquida, tabicada, espesor del tabique de 4.9 mm, con una calcificación de 5 mm en su base (Figura 1). Los hallazgos fueron corroborados por una tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso no evidenciándose compromiso de otros órganos (Figura 2). El diagnóstico presuntivo fue de teratoma ovárico bilateral, infectado5. En abril de 1999 se realizó laparotomía exploradora: las asas intestinales se encontraron firmemente adheridas a la pelvis menor y a los ovarios, ambos aumentados de tamaño. Se realizó lavado peritoneal. El ovario derecho se abrió espontáneamente, drenando material achocolatado. La biopsia por congelación fue negativa para células neoplásicas y mostró quiste benigno endometrósico. El ovario izquierdo estaba muy aumentado de tamaño, quístico, con paredes gruesas, lisas y contenido líquido de aspecto purulento; fue aspirado y enviado a Microbiología, siendo la biopsia por congelación negativa. La exploración del hígado y del espacio subfrénico fue normal.
En el postoperatorio evolucionó afebril, resultando llamativa la pronta resolución de la constipación luego de la cirugía.
Los hallazgos anatómicos fueron: ovario derecho de 5 x 4.5 x 3 cm, superficie externa despulida, al corte con 2 formaciones quísticas una de 3.2 y otra de 2.4 cm de diámetro, uniloculares de paredes gruesas, el mayor con contenido achocolatado; la trompa se encontraba anfractuosa y dilatada. Histológicamente fue una endometrosis tubo-ovárica superficial, quiste achocolatado (endometrioma) de 3.2 cm con calcificaciones en la pared.
El ovario izquierdo era de 7.5 x 5.5 x 4.5 cm, superficie externa despulida con depósito de fibrina, al corte un quiste unilocular de 5 x 4 cm de paredes gruesas, blanquecinas, irregulares con contenido purulento amarillo verdoso y otros quistes pequeños con contenido rojizo; trompa dilatada con serosa despulida, íntimamente adherida al ovario. Histológicamente fue una salpingooforitis crónica parcialmente supurada con absceso ovárico de 5 cm con calcificaciones en la pared y endome-trosis tubo-ovárica superficial6. Ambos ovarios mostraban ausencia de parénquima sano.
Los estudios microbiológicos del absceso ovárico izquierdo mostraron, en la coloración de Gram, bacilos gram-positivos no esporulados, ligeramente ramificados con algunos elementos bacilares más cortos con tinción irregular que mimi-ficaban a las bacterias corineformes. En los cultivos, incubados en anaerobiosis, se logró el aislamiento en forma exclusiva, de un actinomicetal identificado bioquímicamente, como Actinomyces spp., según el Manual of Clinical Microbiology 7. La investigación de micobacterias, micoplasmas, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y el examen micológico, resultaron negativos. En este caso, luego del tratamiento parenteral con penicilina G sódica, 18 millones de unidades, durante 2 semanas, se continuó con amoxicilina, 4 g/día por 6 meses. Los controles realizados a los 6 meses, mostraron una buena evolución clínica. Una tomografía computada de control a los 4 meses de tratamiento no reveló colecciones.

Discusión

Actinomyces spp. son integrantes de la flora endógena de las membranas mucosas de la cavidad oral y el tracto gastrointestinal1. Algunas mujeres son portadoras de estos microorganismos en la zona vulvovaginal; la colonización transitoria se produce a partir del reservorio endógeno de los mismos, el intestino. La ruptura de las barreras cutáneo-mucosas por traumas, cirugías o colocación de algún dispositivo, es un paso fundamental en la patogenia de la enfermedad. La actinomicosis es una infección crónica supurada, que ocurre cuando estos comensales endógenos se diseminan e invaden los tejidos de cara, cuello, pulmón o región ileocecal. La localización pelviana es poco frecuente y usualmente se presenta en pacientes portadoras de DIU2-5, el cual facilita el ascenso de los microorganismos siendo el ovario el órgano mas afectado8. Los síntomas son indistin-guibles de trastornos inflamatorios o neoplásicos y el diagnóstico presuntivo puede hacerse en la cirugía, siendo imprescindible el estudio microbiológico para lograr el diagnóstico etiológico.
Los síntomas habituales son fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y metrorragia o abundante flujo vaginal11. Una vez establecida la enfermedad, se disemina por contigüidad ascendente desde la vagina y descendente desde el intestino. La evolución es lenta y progresiva, los planos tisulares no son respetados, pudiendo llegar a fistulizarse con las asas intestinales10. En este caso, la destrucción del parénquima ovárico provocó una menopausia precoz. Creemos que, en un siguiente paso, la infección por Actinomyces le habría ocasionado fístulas con las asas intestinales. La escasa especificidad ecográfica simula procesos tumorales3-11. Con un CA 125 negativo, aún en pacientes no portadoras de DIU, con tumoraciones anexiales ecográficamente líquidas, síndrome febril prolongado, leucocitosis y ERS elevada recomendamos tratamiento antibiótico con penicilina por 15 días y reevaluar los síntomas y las imágenes ecográficas. Con ello algunos autores plantean que se podría evitar la cirugía12. De todas maneras los principios para el manejo de la actinomicosis no han variado y se basan en un tratamiento prolongado con antibióticos junto al drenaje quirúrgico de los abscesos10. Las penicilinas son las drogas de elección, se recomienda penicilina G sódica 10-20 millones de unidades por día intravenoso de 2 a 6 semanas, y luego por vía oral hasta 12 meses adicionales, para las infecciones profundas.
Considerando que hasta un 5% de mujeres sanas, asintomáticas, pueden ser portadoras de Actinomyces spp. en el tracto genital inferior9, la prevención de la actinomicosis pelviana puede lograrse a través del cultivo del material endocervical en todas aquellas mujeres en cuyos Papanicolaou se visualicen bacilos compatibles con Actinomyces spp., utilicen o no DIU. En las pacientes asintomáticas con cultivos positivos se recomienda examen y ecografía ginecológicos cada 6 meses y mejorar los hábitos higiénicos y sexuales.

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Fig. 1.– Ecografía transvaginal. Masa ovárica quística, tabicada, con depósitos cálcicos. Lado izquierdo: imagen correspondiente al tabique. Lado derecho: imagen de las calcificaciones.
Fig. 2.– Tomografía axial computarizada con contraste oral y endovenoso. Ovario izquierdo con imagen quística, heterogénea, con calcificaciones. Las tres flechas señalan los márgenes de la masa ovárica.