ALFABETIZACIÓN EN SALUD Y CONTROL DE LA DIABETES EN PACIENTES DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE ARGENTINA

La alfabetización en salud (AS) es la habilidad para obtener, procesar y entender información básica con respecto a la salud, necesaria para tomar decisiones para su cuidado1. Una persona con adecuada AS debe tener habilidades funcionales como la capacidad de leer y comprender textos escritos, habilidades interactivas como la capacidad de escuchar y expresar sus ideas en forma efectiva, habilidades críticas que le permitan movilizarse dentro del sistema de salud y habilidades numéricas que le permitan interpretar las dosis de los medicamentos y las etiquetas nutricionales de los alimentos2, 3. Esta habilidad permanece relativamente estable a lo largo de la vida aunque puede mejorar con adecuados programas de educación, o empeorar con el envejecimiento o la aparición de procesos que interfieran con las funciones cognitivas4. Se ha demostrado que los pacientes con inadecuada AS tienen dificultades para entender la importancia de la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, su estado de salud es peor y utilizan más los sistemas de emergencia que los pacientes con adecuada AS5-14. Se estima que en los EE.UU. el 36% de la población presenta una inadecuada AS15 y en la Argentina la prevalencia de una inadecuada AS en un hospital universitario fue del 30.1%16.

La prevalencia de la diabetes en Argentina ha aumentado significativamente en la última década, pasando de 8.4% en 2005 a 9.8% de la población mayor de 18 años de edad en 201317 y se estima que seguirá aumentando en los próximos años18. La diabetes es una enfermedad crónica compleja que para su adecuado control y tratamiento requiere de la participación activa del paciente, por lo que es indispensable una adecuada educación y la implementación de medidas de autocuidado complejas para las que a menudo es necesario leer y comprender materiales escritos, por lo que es necesario contar con una elevada AS19. Sin embargo, en los EE.UU. se estima que el 38% de los diabéticos tiene una inadecuada AS y estos pacientes tienen peor control de su glucemia que los que poseen una adecuada AS6, 20.

La inadecuada AS constituye un grave problema de salud pública y se considera que su solución es uno de los grandes desafíos que hay que enfrentar para mejorar la calidad del cuidado médico21-23. No hemos encontrado información sobre la AS y el control de la diabetes en Argentina, por lo que se llevó a cabo esta investigación exploratoria con el propósito de estimar la relación de una inadecuada AS y el control de la diabetes, evaluada a través del valor de la hemoglobina A1c (HbA1c) en diabéticos tratados con insulina que concurren al consultorio externo de un hospital universitario de Argentina.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Consultorio Externo de Diabetes del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, durante los meses de diciembre de 2015 a mayo de 2016. Por medio de un muestro aleatorio sistemático realizado en la sala de espera, se invitó a participar a pacientes diabéticos mayores de 18 años tratados con insulina desde 6 meses previos al estudio y que tuvieran realizada una HbA1c en los seis meses previos a la encuesta. Fueron excluidos aquellos pacientes que no hablaban español y pacientes con alteraciones auditivas, visuales o de expresión que imposibilitasen la comunicación con el entrevistador.

Los pacientes que aceptaron participar fueron entrevistados por uno de los investigadores en la sala de espera. Previo a la evaluación de la AS, el investigador exploró la situación cognitiva de los posibles participantes por medio del Mini-Cog Test24 y se excluyeron los pacientes cuyos resultados eran compatibles con un probable deterioro cognitivo. Por último, se eliminaron del estudio los pacientes que no completaron al menos el 80% del cuestionario.

La variable principal fue el control de la glucemia, para lo cual se utilizó el valor de HbA1c que representa la concentración media de glucosa en las 8 a 12 semanas previas a la determinación25, 26. El valor de HbA1c se obtuvo mediante la revisión de las historias clínicas de los participantes y se utilizó el último valor de HbA1c consignado. Acorde a las recomendaciones, los pacientes fueron considerados con mal control glucémico si el porcentaje de HbA1c era superior al 7%27, 28.

La variable independiente fue la AS. Para su evaluación se utilizó el Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults (SAHLSA)29. El SAHLSA es un instrumento diseñado para evaluar la AS en poblaciones de habla hispana, a través de la capacidad de lectura y comprensión de los participantes y se ha usado anteriormente en Argentina16. Consta de 50 términos médicos o relacionados con el ámbito de salud que deben ser leídos en voz alta y luego ser asociados correctamente con otro término. A cada pronunciación y asociación correcta se le asignó 1 punto. Se considera al participante como con “adecuada AS” si obtiene 38 puntos o más.

Covariables: En cada entrevista se recolectó información acerca de características demográficas: edad, sexo, nacionalidad, situación de pareja, cobertura médica, situación laboral, años con diabetes, educación previa en diabetes. Se investigó también el máximo nivel educativo alcanzado, para lo cual se definieron las categorías: nivel primario que comprendía hasta 7 años de educación formal, nivel secundario entre 8 y 12 años de educación, nivel terciario/universitario más de 12 años de educación y se creó una categoría adicional de “no sabe o no contesta”.

Además se evaluó la posible existencia de depresión por medio de las dos preguntas del cuestionario PHQ2 (Patient Health Questionnaire)30, autopercepción del estado de salud31, número de medicamentos consumidos por día y consumo de tabaco y de alcohol.

El protocolo contó con la aprobación del Comité de Ética del HCJSM y todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado.

En primer lugar se compararon los pacientes con y sin adecuada AS en relación a las variables sociodemográficas y clínicas relevadas. Se empleó la prueba t para muestras independientes para las variables continuas y la prueba de chi-cuadrado para las categóricas. En segundo lugar se empleó una regresión lineal para analizar la relación entre la variable dependiente HbA1c y las predictoras. Las variables que mostraron asociación con p < 0.1 en los modelos univariados fueron incorporadas a un modelo de regresión lineal múltiple. La AS fue incluida en los modelos como variable continua. El nivel de significación para las restantes pruebas fue de 0.05. Todos los análisis estadísticos se efectuaron empleando Stata V.13.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA)

Resultados

En el período de tiempo estudiado se atendieron en el consultorio de diabetes 349 pacientes, de los cuales fueron seleccionados 211. Cincuenta y cinco pacientes no completaron el SAHLSA por negarse a participar, abandonar la entrevista en el curso de la misma o presentar deterioro cognitivo. Completaron el cuestionario 156 pacientes, 91 (58.3%) mujeres, con un promedio de edad de 62.6 años, 79 (59.6%) participantes solo habían completado hasta 7 años de educación formal. El puntaje promedio de SAHLSA fue 35 (DE: 7.5; rango: 11-50). Las demás características demográficas de los participantes están descriptas en la Tabla 1.

Se encontró inadecuada AS en 94 pacientes (60.3%). La HbA1c promedio en los pacientes con inadecuada AS fue 8.15% mientras que entre los pacientes con adecuada AS fue 7.15% (p = 0.0001). Como muestra la Fig. 1, se observó una asociación inversa y significativa entre AS y HbA1c (β no ajustado = -0.06; IC 95% -0.08; -0.04, p < 0.001). La Tabla 2 muestra los resultados de la regresión lineal múltiple donde la inadecuada AS se asoció en forma significativa con el mal control de la glucemia luego de ajustar por educación, situación laboral y percepción del estado de salud (β ajustado = -0.05, IC 95% -0.07; -0.02, p < 0.001).

Discusión

Los resultados de este estudio exploratorio de corte transversal demuestran una relación significativa entre la adecuada AS y el control de la glucemia. Este resultado es similar a lo comprobado en estudios anteriores realizados en países desarrollados6, 20. En la población estudiada la prevalencia de inadecuada AS fue superior a la descripta en estudios anteriores tanto en los EE.UU.15, 21 como en la Argentina16. Esto podría explicarse por el bajo nivel de educación formal de los participantes. En un estudio previo habíamos encontrado que los pacientes que solo habían completado la educación primaria tenían una probabilidad significativamente mayor de presentar inadecuada AS comparados con los que tenían instrucción universitaria, OR = 45.1 (IC 9.6-211.6)16. Sin embargo, en este estudio el efecto de la AS sobre el control de la glucemia fue independiente del nivel educativo de los participantes.

Los resultados del estudio muestran una asociación entre la AS y el control de la glucemia. Esto es relevante pues cuan controlada esté la glucemia es un importante predictor para el desarrollo de las complicaciones asociadas a esta enfermedad. El adecuado control de la glucemia se estima que ha contribuido en forma significativa al descenso observado en los últimos 20 años en la morbilidad y mortalidad debidas a las complicaciones macrovasculares de la diabetes32-34. También se ha demostrado una fuerte asociación entre el control de la glucemia y la aparición de las complicaciones microvasculares de la diabetes como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía diabética35-38. Si bien la evidencia científica que demuestra una asociación entre la AS y desenlaces clínicos importantes como la aparición de eventos cardiovasculares o la mortalidad cardiovascular es débil6, 39, existe evidencia fuerte que asocia la AS con la implementación de actividades de auto cuidado en salud20, 40. Es por eso que consideramos que la AS juega un papel importante en el tratamiento de los pacientes con diabetes insulinodependiente.

Este estudio presenta algunas limitaciones que es necesario considerar. En primer lugar, se trata de un estudio de corte transversal por lo que no es posible establecer una relación causal entre la inadecuada AS y el mal control de la glucemia. Sin embargo, los resultados son similares a los hallados en otros países por lo que consideramos que la asociación encontrada es válida y sería conveniente realizar estudios longitudinales con el propósito de confirmar los resultados. En segundo lugar, el muestreo no es representativo de los diabéticos de Argentina, por lo que no se pueden generalizar los resultados a esa población. Finalmente, se utilizó el valor de HbA1c consignado en la historia clínica del paciente por lo que no hay constancia de que esta determinación se haya realizado en forma estandarizada. De todos modos, como los pacientes que se atienden en el Hospital de Clínicas por lo general utilizan el laboratorio del Hospital, es poco probable que existan diferencias tan importantes en los valores de HbA1c como para poner en riesgo la validez de los hallazgos.

A pesar de las limitaciones mencionadas, consideramos que este es el primer estudio que explora la relación entre AS y control de la glucemia en pacientes diabéticos en un país latinoamericano. La asociación encontrada, de ser confirmada en otros estudios, justificaría la implementación de programas educativos destinados a vencer la barrera que implica la inadecuada AS para el tratamiento de la diabetes. De esta manera, se contribuirá a tratar una de las enfermedades crónicas que más afectan a la salud pública de la Argentina y de otros países de la región.