TORMENTA TIROIDEA ASOCIADA A DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

La tormenta tiroidea es una condición rara pero amenazante para la vida1. Cursa con una función tiroidea elevada, disfunción del sistema nervioso central, pirexia, taquicardia, falla cardíaca y alteraciones gastrointestinales2. Con adecuada praxis, las tasas de mortalidad alcanzan el 30%3. Existen en la literatura escasas comunicaciones de manifestaciones inusuales de esta condición, que pueden empeorar el pronóstico4. Describimos el caso de una mujer joven con enfermedad de Graves quien debutó con una tormenta tiroidea con compromiso hematológico, cardiovascular, renal, falla hepática, acidosis láctica y rabdomiolisis. La falla multiorgánica fue revertida al instaurar esteroides, ciclofosfamida, plasmaféresis y tiroidectomía. El caso resulta ser un reto para el médico tratante, demostrando la diversidad y gravedad de la crisis tiroidea, la importancia del abordaje multidisciplinario temprano, y deja al descubierto la necesidad de estudios de mejor calidad en terapias alternativas para situaciones que superan los límites de los tratamientos convencionales.

Caso clínico

Mujer de etnia africana, de 36 años de edad, proveniente de Chocó, Colombia. Diagnóstico reciente de anemia de células falciformes sin pruebas confirmatorias ni tratamiento establecido. Fue admitida en nuestro servicio por cuadro clínico de 15 días de evolución. Presentó edema y dolor en miembros inferiores, ascitis, disnea de medianos esfuerzos y pérdida de peso. Anteriormente tuvo cistitis y recibió tratamiento con ciprofloxacina más gentamicina. Ingresó con signos de dificultad respiratoria, anasarca y somnolencia. Temperatura corporal: 36 °C, presión arterial: 104/76 mmHg, frecuencia cardíaca: 190 latidos por minuto en ritmo de fibrilación auricular, frecuencia respiratoria: 40 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno arterial: 90% con oxígeno suplementario. Ictérica y deshidratada, con ingurgitación yugular a 45 grados y crépitos pulmonares bibasales. Se documentó acidosis metabólica hiperlactatémica, falla renal aguda, bicitopenia (anemia y trombocitopenia), disfunción hepática, hipofibrinogenemia y coagulopatía (Tabla 1). Requirió soporte ventilatorio invasivo, vasoactivo e inotrópico y cardioversión eléctrica. Su hemodinamia mostró presiones venosas centrales de 22 mmHg, gasto cardíaco de 6.9 l/m, índice cardiaco de 4.2 l/min/m², índice de resistencia vascular sistémica de 738 dyna.seg.cm-5/m2 y presión de oclusión de la arteria pulmonar de 28 mmHg. Se observaba cardiomegalia y congestión pulmonar en la radiografía de tórax. Se inició tratamiento empírico con vancomicina y meropenem más hemofiltración.

Los hemocultivos, urocultivos, investigación de anticuerpos para HIV, dengue, hepatitis A, C, Chagas, leptospira y antígenos para HIV y hepatitis B fueron negativos. Se descartó embarazo y tuberculosis. El ecocardiograma presentó una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 20 al 25% con cavidades izquierdas dilatadas, insuficiencia mitral 4/4, tricuspídea 4/4 y ventrículo derecho hipocinético. La hormona estimulante del tiroides estaba suprimida con hormonas tiroideas, creatina fosfoquinasa y deshidrogenasa láctica elevadas (Tabla 1). Calculamos el score de Burch y Wartofsky (90/140). Documentamos exoftalmos sin lagoftalmos y el score de actividad clínica (CAS) para oftalmopatía fue de 4/7 (quemosis, edema de los párpados y carúncula más eritema conjuntival). Iniciamos pulsos de esteroides 1g/día por 3 días, ciclofosfamida 750 mg dosis única, solución saturada de yoduro de potasio 5 gotas cada 6 horas y colestiramina 2 g/12 horas. La función hepática se deterioró rápidamente (Tabla 1) pero la ecografía mostró un hígado de tamaño normal, heterogéneo y sin lesiones focales. Los anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina fueron positivos. Nuestro laboratorio no dispone de anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb). El Coombs y anticuerpos antinucleares (ANAS) fueron negativos; C3 y C4 en 27.5 mg/dl y 1.24 mg/dl respectivamente. La electroforesis de hemoglobina fue compatible con un rasgo falciforme. Al terminar los esteroides, persistían la dependencia del respirador, vasoactivo y la elevación de T4L (Tabla 1, Fig. 1). Se ofrecieron tres sesiones de plasmaféresis con albúmina. Se desmontó el soporte inotrópico y vasoactivo. Cuatro días después se tiroidectomizó y se liberó del ventilador. El examen microscópico de la patología demostró zonas con folículos irregulares con escaso coloide en su interior y otras con folículos grandes con proyecciones pseudopapilares. Además, focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con tractos de fibrosis formando pseudonódulos compatibles con hiperplasia difusa. Sus funciones hepática, hematológica, renal y cardiaca fueron mejorando y continuó suplencia con levotiroxina (Tabla 1).

Discusión

La tormenta tiroidea ocasiona el 1-2% de las hospitalizaciones por tirotoxicosis y, aun con diagnósticos tempranos, alcanza una mortalidad del 10% al 30%. Se desencadena por un estrés físico como cirugía, infección, no adherencia a antitiroideos o trauma e incluso, trabajo de parto4. En esta paciente, el precipitante pudo ser la infección previa en el contexto de una tiroiditis sin tratamiento. Por definición, hay compromiso del sistema cardiovascular, termorregulador, gastrointestinal y nervioso central debido a la excesiva secreción de hormona

tiroidea, la respuesta aumentada a la misma e hiperactividad simpática1. En 1993, Burch y Warftosky diseñaron un sistema de puntuación diagnóstico de esta condición que incluye compromiso en la temperatura, SNC, sistemas gastrointestinal y cardiovascular. Un score por encima de 45/140 es altamente sugestivo de una tormenta tiroidea. Nuestra paciente presentó 90/140.

El pronóstico empeora cuando existen complicaciones atípicas como citopenias, coagulación intravascular diseminada, disfunción multiorgánica y falla hepática fulminante5. En este caso, la tormenta tiroidea fue complicada por bicitopenia, falla multiórganica con fibrilación auricular, falla cardíaca, acidosis láctica, falla renal aguda y disfunción hepática grave.

Aunque las hormonas tiroideas facilitan la producción de eritrocitos al estimular sus células madre, al incrementar la tasa metabólica y el consumo de oxígeno llevando a hipoxia, secreción de eritropoyetina y policitemia, también reducen su vida media por tirotoxicosis y autoinmunidad6. Usualmente, se compromete una sola línea celular y la anemia aporta hasta el 33% de los casos en enfermedad de Graves y 34% en hipertiroidismo en general. La unión no específica de anticuerpos contra el receptor de hormona estimulante de la tiroides en la superficie de los eritrocitos, puede contribuir en el caso de la enfermedad de Graves7. La paciente presentó anemia microcítica e hipocrómica; su Coombs directo fue negativo y no hubo evidencia de anemia hemolítica, secuestro o pérdidas sanguíneas. El rasgo falciforme detectado tampoco explicó su condición.

La trombocitopenia alcanza el 4% de los casos de enfermedad de Graves y 2-5% de las tirotoxicosis. Hasta en el 50% de los pacientes con enfermedad de Graves y tiroiditis de Hashimoto hay anticuerpos antiplaquetarios8. En nuestro caso no fueron investigados dichos anticuerpos y, aunque el complemento se encontró consumido, los anticuerpos antinucleares (ANAS) fueron negativos y, con el tratamiento, las plaquetas alcanzaron rangos cercanos al límite inferior normal en las pruebas de laboratorio.

Los hallazgos cardiovasculares fueron igualmente interesantes. En el hipertiroidismo hay una disminución de la resistencia vascular sistémica con incremento en la frecuencia cardíaca basal, la contractilidad del ventrículo izquierdo y el volumen sanguíneo, que aumentan el gasto cardíaco hasta un 300%9. Si bien existía un estado hiperdinámico, el ecocardiograma evidenció disfunción del ventrículo izquierdo. La falla cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida se ha comunicado hasta en el 3% de los casos de enfermedad de Graves y ha sido asociada con taquicardia sinusal o fibrilación auricular con prolapso de la válvula mitral por deposición de mucopolisacáridos con degeneración mixomatosa10.

La combinación de la cardiomiopatía aguda, la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, la citotoxicidad directa y el incremento en las demandas celulares de oxígeno por el estado hipermetabólico, pueden explicar la acidosis metabólica hiperlactatémica, la falla renal aguda, rabdomiolisis, disfunción hepática, hipofibrinogenemia y prolongación de los tiempos de coagulación del caso presentado4. Este último dato contrasta con meta-análisis holandeses donde se evidenció como la tirotoxicosis modula el balance hemostático y lo inclina hacia estados hipofibrinolíticos y de hipercoagulabilidad11. La disfunción multiorgánica es un hallazgo escaso y reflejan en conjunto la gravedad de la enfermedad12.

El tratamiento utilizando tiouracilos e imidazoles para disminuir la síntesis, liberación y efecto periférico de las hormonas tiroideas estaba contraindicado por su asociación con hepatoxicicidad. Se utilizaron dosis altas de esteroides, solución saturada de yoduro de potasio y colestiramina, pero no se alcanzó el estado eutiroideo.

Se decidió recurrir a abordajes alternativos. Recientemente fue publicada la primera revisión sistemática y meta-análisis sobre el uso de terapia inmunosupresora en concomitancia con antitiroideos en la enfermedad de Graves. Se encontró una reducción del riesgo de recaídas a 59% con los inmunosupresores vs. 50-80% con antitiroideos, por lo que suministramos una dosis de ciclofosfamida13. Con el objetivo de efectuar una tiroidectomía, ofrecimos plasmaféresis como puente a la cirugía. Si bien en la actualidad la Sociedad Americana de Aféresis la recomienda con un grado de evidencia IIIc (series de casos y estudios observacionales), los escenarios de cardiotirotoxicosis y falla terapéutica pudieran ser indicadores de inicio temprano para esta terapia14. En nuestra experiencia, los resultados en cuanto a los niveles de hormonas son ambiguos; sin embargo, en los dos casos donde fue utilizada como puente a tiroidectomía, se logró llegar con síntomas controlados a la cirugía15. Posterior a tres sesiones de plasmaféresis, se retiró el soporte vasoactivo y se llegó a la tiroidectomía sin complicaciones. Hubo disminución paulatina de los niveles de aminotransferasas y bilirrubinas, recuperación de la FEVI y regresión de la dilatación de cavidades. Su función renal se normalizó y se logró titular la dosis de levotiroxina hasta lograr niveles de T4L y TSH aceptables.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar.